![大腸黑病變(melanosis coli)是指大腸黏膜上色素沉積造成的現象。此現象是一種良性的表現，通常與患者過度使用緩瀉劑有關[1]。
By Samir at the English language Wikipedia, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2691253](https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/25/Melanosis_coli.jpg)
關於腹診，當初老師只給了一個提示：「直接敲肚子就是了。先敲一萬個。」於是當時課後，大家相約在空堂沒上課的時候，躺在教室的桌子上，彼此敲敲打打。實際上練習後，跟未練習前還是有差別的，因為敲擊的力道、按診的手法與方式，都會因人而有所不同。剛開始大家練習敲肚子一週之後，敲的手指節很痛。然而透過實際操作，就產生了一些比較真實的問題了，譬如敲出來的聲音到底要聽甚麼？力道到底要多重？按下去的包塊感到底是什麼？隨著開始上診以後，摸到更多肚子累積經驗值後，產生了更多疑惑，但是每次的治療，都從患者身上，學到了很多事情。譬如今天要跟大家分享與自我檢討的這個案例「久年便秘與水瀉」。
這是一個三十七歲的女性，主訴慢性嚴重便秘，平日需要吃到五顆瀉藥，合併其他中醫院所的瀉劑藥粉。問她這樣的狀況已經多久？她說已經二十年以上了，大腸鏡有腸道黑化[1]，近三個月感覺服用藥物通便的效果越來越差了，排便的狀況很奇怪，會先下糞便後，然後水瀉，分兩次。有時候脹得很不舒服。所以來就診希望改善這樣的問題。
上診的同學一定曾經遇到這樣的情境，剛開始初診患者主訴的症狀很複雜，乍聽之下還摸不著頭緒，就更無從鑑別診斷起。但如同內經說的指導原則：「察色按脈，先別陰陽。」如果不從陰陽的觀點，那中醫的診斷也無從切入。
患者說平常容易疲倦，脹氣，納差，吃完飯後胃區容易凸出。飲食習慣很清淡，少肉，但多吃五穀雜糧麵包、豆漿牛奶與水果。常常口乾，不太想吃東西，頭脹。脈診右關弦緊，舌頭看起來沒什麼特別的異常。
考慮因為瀉下劑多為苦寒藥，於是就先判定為陰病，法用溫下法，方用大黃附子細辛湯合木香黃連丸加減。
大腸黑病變(melanosis coli)是指大腸黏膜上色素沉積造成的現象。此現象是一種良性的表現，通常與患者過度使用緩瀉劑有關[1]。 By Samir at the English language Wikipedia, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2691253
<aside> 📝 處方：大黃 附子 細辛 半夏 茯苓 厚朴 黃連 木香 烏梅
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考慮飲食五穀雜糧不好消化可能導致脹氣，水果導致消化系統寒化，少肉蛋白質來源缺少導致疲倦。建議她減少雜糧麵包與水果的攝取，建議肉類比例增高。
患者回饋上一次的處方讓腸胃蠕動增加，排便水瀉可緩解，而且減少五穀雜糧之後，確實可以減少脹氣的頻率。但西藥瀉劑還是有吃，因為還是會便秘，脹氣明顯，甚至自覺有積水的感覺（患者翻動自己的肚皮，在旁邊可以聽到咕嚕咕嚕的聲音)。肚子會餓，但因為脹氣會無法進食，容易腰痠，口乾。診脈左關尺沉弦滑，按之仍無力感。
想了一下，請患者躺在病床上，開始進行腹診按壓。右下腹會有按壓的痛感，而且肚臍以下溫度較低，扣診的聲音濁濁的。比較特別的是一般在按壓腹部的時候，會遇到一些阻抗的回彈力量，但這個患者的腹皮幾乎沒甚麼抵抗的力量，可以直接按壓到深層腹壁腔的感覺。
診察過後，心想「該不會是己椒藶黃丸吧！」
腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。 防己；椒目；葶藶，熬；大黃各一兩。
後來覺得自己漏掉了可以參考的理學檢查：腹水的shifting dullness現象。不過這個病人就外觀來看腹部並不脹大，且沒有肝臟相關的病史，也沒有水腫病的相關指徵。
後來覺得自己漏掉了可以參考的理學檢查：腹水的shifting dullness現象。不過這個病人就外觀來看腹部並不脹大，且沒有肝臟相關的病史，也沒有水腫病的相關指徵。
於是調整處方，因為沒有單味藥防己，也沒有椒目，開了下列看起來有點怪異的處方：
<aside> 📝 科中藥粉：防己黃耆湯4、大黃0.6、葶藶子3、花椒1.5、厚朴2、枳實2
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因為腰痛，考慮可能是脹氣引起[2]，選擇針足陽明三里穴。針後左脈關尺勢增，按之無力。
雖然花椒代椒目有點太過牽強，査了一下《本經》與《別錄》也有處理消化系統的問題，所以還是予以保留。
《神農本草經》：味辛，溫。主治邪氣咳逆，溫中，逐骨節皮膚死肌，寒濕痺痛，下氣。久服之頭不白。
《名醫別錄》：大熱，有毒。主除五藏六府寒冷，傷寒，溫瘧，大風，汗不出，心腹留飲、宿食，止腸辟、下利，泄精，女子字乳餘疾，散風邪，瘕結，水腫，黃疸，鬼疰，毒，殺蟲、魚毒。久服開腠理，通血脈，堅齒發，調關節，耐寒暑，可作膏藥。
患者回饋上次的處方，脹氣跟水瀉程度改善了一半，而且比較不口乾了，回饋上次針灸後腰痛也有改善（查閱了明堂經，見右圖，剛好也有談到「腰痛，不可以顧」的主治)。西藥的瀉劑可以減少1-2顆的使用。
但不舒服的部份：早上起來全身僵硬感，右頸項緊，背僵緊感，手足冰冷。排便品質：成形少，均軟散居多，水便為多，常有裏急後重的感覺。
想了一下，處方劑量調整如下：
<aside> 📝 科中藥粉：防己黃耆湯4、大黃1、葶藶子3、花椒2、厚朴2.5、枳實2.5
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增加了大黃、厚朴、枳實、花椒的劑量。
重新檢視病例後，肩膀僵緊等等的症狀，似乎暗示了有表證。由於處方當時能夠改善狀況，所以選擇維持原方觀察。後來在《溫知堂漢方醫案》看到更多防己黃耆湯的使用指徵與經驗，茲引部份如下：
足三里改善腰痛的現象，查閱了一下黃帝明堂經的三里主治，確實有記載「腰痛，不可以顧」的記錄，也跟容銜學弟討論其改善腰痛的解剖可能連繫的機理。(Rf.171129.E)
防己黃耆湯是治表虛而體表有水氣者的方劑。大多數的患者為色白而肥胖，皮膚肌肉軟弱，具有所謂俗稱虛胖的體質，用於疲勞感強甚，而有汗多的傾向者。脈多呈浮弱，舌苔不多，腹部亦雖為全面肥胖，但是軟弱。(p215)