前言

這篇文章是紀錄一次課後跟幾位準臨床醫師或臨床1-2年左右的學弟妹進行的病例討論紀錄。可以當作故事看^^;，主要是要回顧當我們聽到一個驗案或者閱讀一個古人或近代醫家的病例時，我們可以透過怎樣的拆解方法，來增進我們的理解，添加進我們臨診評估的思考架構裡。

第一階段 閱讀病例並且嘗試自擬處方

劉渡舟醫案：朱某某,男,24歲,安徽農民,1993年12月 8日初診。三天前酒後與同鄉口角,即覺兩脅脹滿,小腹隱痛, 兩腿發涼,是夜雙下肢痿軟無力,不能行走活動,由人換扶來診。

主訴:兩腿肌肉疼軟不能步履任地,關節疼痛,小便如油脂狀,短赤不利,口渴喜飲,身體困重,少食,頭目不爽,耳鳴口苦,脘脅悶滿。其面如煙塵。舌紅,苔白膩,脈弦大而緩。 詢其日常飲食,喜食酒肉肥甘。

首先大家手上都先拿到一段醫案的記載，給大家約10分鐘左右的時間開立處方。當大家都寫好自己的答案之後，要嘗試說自己開這個處方的理由。我們由年紀最小的今年準R1學弟V開始。

• V學弟(R1)開的處方是，大柴胡湯。理由是因為此患者有「兩脅脹滿」，且跟人口角，肝氣不舒，情志問題，可能與少陽相關。小腹引痛，可能於「太陰相關」，大柴胡湯裡面有「枳實芍藥散」可以處理腹痛的問題。
• L學妹(R1)認為是有濕在中上二焦，也就是患者的整體圖象還有津液代謝異常的問題（小便如油脂狀,短赤不利,口渴喜飲），學妹開的處方是大柴胡湯加茵陳蒿、梔子，仿茵陳蒿湯有處理濕熱，且梔子也有撤熱、利小便的作用。
• E學妹(R1)也是選大柴胡湯，但加的是芒硝與生甘草，仿調味承氣湯的想法，想同時處理陽明與少陰熱化的狀況。
• K學弟(R1)從苓朮劑切入，覺得也有濕，選了四君子湯加枳實、車前子、牛膝的處方。
• Z學妹(R2)開了四逆散，她注意到的是「兩腿發涼」，懷疑熱厥，可能有四逆散的應用指徵。(少陰病，四逆，其人或欬、或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。)
• T學妹(R3)開的是茵陳五苓散處理濕熱的問題，加了柴胡、梔子、香附，以調暢少陽氣機。

在閱讀病例的第一階段，其實不要太快看醫家使用甚麼處方。病例的閱讀其實是要去思考各種可能性，走水平思考方法，預設各種可能性。引領的問題是：

• 我自己來開方的時候，我會開甚麼？
• 我根據的理由為何？
• 如果病例沒有記載到的細節，我要問哪些問題？我預期哪些回饋會更符合我的處方？

譬如本例就沒有記載糞便的狀況，如果要符合濕熱的指標，對於下消化系統的記載與狀況如果能詳細一點會更好。

透過跟大家討論過之後，就可以知道大家的分析模式，都確實掌握到有少陽、陽明的見證，或者是濕熱，津液代謝異常的指徵。有沒有更大的思考架構可以容納大家的切入點呢？這時候我們就可以找一本書來對照。這裡用的是陳潮祖先生的《中醫病機治法學》P171濕熱阻滯一篇，然後加以表格流程化的圖解：

雖然這一篇是談濕熱之邪入口鼻導致人體肺系升發肅降異常，進而影響腸胃運化失調呈現濕熱，而有兼表與兼裏的差別，但如果我們對照這個病例跟上述的表格的話，可以發現本例患者屬「濕熱阻滯，而偏病在陽明太陰之裏」，歸屬於「濕熱滯於筋膜，閉阻竅隧」這一類。